ACÚFENOS

El acúfeno es la percepción de sonido en ausencia de una señal simultánea

acústica o eléctrica. Por lo tanto el acúfeno sería el resultado de una actividad

aberrante producida en una o varias localizaciones de la vía auditiva desde la cóclea

hasta la corteza cerebral, que es procesada de modo anómalo y que es interpretado

erróneamente por los centros superiores como un ruido. Sin embargo, un 5-10% de los acúfenos son producidos en alguna parte del organismo, capaces de provocar una vibración mecánica en la cóclea relacionada con la percepción de ese sonido (glomus, arteriosclerosis, bulbo yugular procidente…), por lo que una consulta otorrinolaringológica completa es la piedra angular sobre la que se apoyará el plan diagnóstico y terapéutico personalizado para cada paciente particular.

-          Entre un 15 y un 20% de la población padecen acúfeno o también llamado Tinnitus (Henry et al., 2008).

-          Un 70-85% de las personas con pérdida auditiva sufren de acúfenos.

-          La mayoría de las personas afectadas por Tinnitus padecen estrés asociado.

MOLESTIAS DERIVADAS DE LOS ACÚFENOS

(Tyler&Baker, 1983)

-          Problemas para conciliar el sueño

-          Dificultad para relajarse (estrés)

-          Problemas de concentración

-          Frustración y posible depresión

                En nuestro Centro contamos con recursos diagnósticos y terapéuticos, así como asesoramiento médico a su disposición para atenderle de forma personalizada y profesional.

En este apartado, incluiremos también las actividades y actualizaciones relacionadas con el tema, comenzando con la participación de nuestro personal especializado en esta consulta en el 7th International Tri Conference on Tinnitus 2013:

Tinnitus research Initiative 2013 por Julio Sánchez

Las charlas que se dieron en el Congreso de Tinnitus se pueden clasificar desde diferentes

puntos de vista. En todos ellos, cada equipo muestra sus estudios, resultados y conclusiones.

Muchas de las presentaciones pueden agruparse en distintos apartados debido a la

multidisciplinariedad del abordaje del acúfeno.

A pesar de los diferentes abordajes, todos ellos coinciden en la importancia de definir y

clasificar el problema de manera adecuada mediante una buena anamnesis, exploración y

orientación al paciente atendiendo necesariamente los siguientes puntos:

- Pruebas audiológicas y psicofísicas del acúfeno

o Importancia de la evaluación de altas frecuencias

- Que el paciente entienda la realidad del tinnitus

- Counselling

- Tener en cuenta la opciones multidisciplinares en el tratamiento

- Medir la efectividad del tratamiento implementado.

En cuanto a los datos epidemiológicos no hay variaciones respecto a los últimos años. Sin

embargo, en numerosas ocasiones, se aborda el tema de los acúfenos en población infantil y

adolescente debido a la mayor presencia de este problema en la vida moderna. Curiosamente, no han visto diferencias significativas en la relación entre el uso de auriculares o el hábito de la entrada a discotecas con respecto a la aparición del acúfeno, ni en el uso del teléfono. Cuando los adolescentes los padecen no le dan importancia y lo ven normal no queriendo cambiar hábitos nocivos como escuchar música fuerte o usar protección auditiva.

Se insiste en la necesidad de hacer campañas en televisión, revistas, dar a conocer medidas de higiene auditiva, concienciar a las familiar y motivar a los chavales para que lo atiendan ahora y no en el futuro.

Punto de vista Neurológico

En las primeras presentaciones, describen diferentes tipos de acúfenos así como intentos de

localizar en qué región del mapa cortical tiene una mayor repercusión. Los más sencillos de

detectar son los “paroxismal tinnitus”, claramente objetivos, debido al movimiento de grupos

musculares similar al que se observa en las mioclonias.

Al hablar de acufenos pulsátiles refieren de manera destacada la colaboración con los

equipos de cirugía vascular y de la dificultad de valorar de antemano si se van a encontrar

beneficios claros. Dirk de Ridder profundiza mucho más en las diferentes causas de los

acúfenos pulsátiles y aporta diferentes tratamientos señalando y remarcando la importancia

de una buena exploración y diagnóstico. Adjunto documento que explica con más deteniendo

y claramente los diferentes tipos de acúfenos pulsátiles y su valoración y tratamiento.

Por su parte, en el apartado de acúfenos subjetivos los describen como una sensación

fantasma, done las epilepsias, alteraciones del ángulo pontocerebeloso e incluso alucinaciones sensitivas tienen cabida en el grupo del origen de estos acúfenos. Destacan también la importancia de la hipertensión y las migrañas, que frecuentemente van asociados a este tipo de acúfeno.

Las técnicas diagnósticas que se postulan más relevantes son la Radiografía, RM, angiografías, y EEG, incluso Sven Vanneste se atreve a asegurar que en un futuro próximo, mediante EGG se podrá conocer si un paciente presenta acúfenos subjetivos, sin necesidad de que el paciente lo refiera.

El tratamiento a implementar desde el punto de vista neurológico se basa en drogas y en

diferentes tipos de estimulación cortical. Para aquellas situaciones de migrañas y mioclonias se recomienda la toxina botulínica.

En cuanto a la neurocirugía, debe implementarse implementar tras el fracaso de otros

tratamientos.

El éxito de la neuroestimulación en tinnitus, según Jinsheng Zhang, en cualquiera de sus

variedades, depende de en qué punto del córtex auditivo se estimule. Debe implementarse en

la zona donde tenga una mayor representación el acúfeno. El equipo demuestra que el

método ACES (auditory Cortex Electrical estimulation) es efectivo en ratas tanto para acúfenos de varios tono o unitonales, cuando la estimulación se produce en una zona determinada del córtex auditivo.

Por su parte, la CR (Acoustic Coordinarion Reset Neuromodulation) también ha mostrado ser

efectiva en la reducción de la percepción del acúfeno. Éstos resultados se observan de manera objetiva en la representación cortical de la frecuencia del tinitus, que decrece junto con las puntuaciones de las escalas visuales que han utilizado para la valoración perceptiva del

paciente . (R Tyler, I Diges)

En cambio, la RTMS (Repetitive Transcraneal Magnetic Stimulation), no muestra claras

diferencias entre este tratamiento y el grupo con placebo (Landgrebe). Con lo que no se

considera un tratamiento decisivo. Lo mismo ocurre con la TDCS ( trancraneal Direct Current

Stimulation) en un estudio donde se aportan datos enfrentados de la TDCS y el uso de

audífono (ver en el apartado de Terapia Sonora).

Punto de Vista Cirugía ORL

Sólo en una pequeña parte de la introducción al Congreso, se habla de la Cirugía de Oído

Medio como tratamiento aislado del acúfeno ( sin más ayuda que la mera cirugía sin atender a

otros tratamientos o ayudas terapéuticas). En ella se afirma que nadie puede asegurar que

vaya a mejorar el acúfeno gracias a una intervención de OM aunque haya razones más que

suficientes para asegurar que el acúfeno se ha producido debido a una lesión en esta parte

(debido a las fuertes relaciones del acúfeno con el sistema límbico). De la misma manera

cualquier cirugía de OM no puede asegurar que no vaya a crear un acúfeno.

La evolución de la afectación del acúfeno durante el transcurso del tiempo parece mejorar,

aunque si éste es responsable de una pérdida auditiva tiene peor pronóstico.

Recalcan la atención acerca de la Timpanoplastia, donde un estudio realizado sobre 181

pacientes arrojó que en 1/3 de estos pacientes generaron acúfenos.

En cuanto a la relación entre Tinnitus y Meniere, C. Morera presenta datos medios de THI en

estos pacientes (31) donde la queja principal es el vértigo, aunque se padezca además

hipoacusia. El tratamiento principal, por tanto, se dirige hacia el vértigo. El abordaje del tinitus

ha de basarse mediante terapia sonora, fármacos y tratamiento psicológico.

Perspectiva Psiquiátrica

Los psiquiatras no entienden por qué no se habla de una enfermedad psiquiátrica ya que hay

síntomas asociados como fobias, ansiedad, falta de concentración,… No en vano, presentan

datos de la relación de problemas mentales y la percepción de tinnitus, donde la ansiedad y la

depresión puede ser una reacción a al acúfeno y deben ser tomadas como fuentes predictoras

del mismo. Éstos y otros problemas mentales harán que la molestia se dispare. El tratamiento

contra estas enfermedades mejorará los síntomas propios de esta enfermedad y también el

acúfeno.

Presentan cuestionarios a rellenar en la entrevista con el paciente para determinar grados de

afección susceptibles de ser tratados psiquiátricamente así como puntos de alarma para

detectar el riesgo de suicidio.

Tinnitus research Initiative 2013 Julio Sánchez

En cuanto a aspectos terapéuticos recomiendan mejorar el sentimiento de que el paciente SÍ

puede ser ayudado, ser claro, decirle la verdad y las limitaciones sin dejar de TRANSMITIR

ESPERANZA.

Perspectiva psicológica

Este punto de vista nos recuerda que hay gente que tiene ruidos continuos y no refieren

problemas. Enfoca el tratamiento a lograr esa sensación en los pacientes con tinitus. Detalla

los sentimientos en los que se ve envuelto el paciente: miedo., falta de atención, la reacción

mediante ciertas respuestas comportamentales y la interrelación entre ellos y cómo se van

formando de esta manera las reacciones catastróficas. Prevenir ese círculo de miedo y

racionalizar las ideas falsas formadas componen la base del tratamiento psicológico.

Apoyándose en estos sentimientos, razona y justifica de la terapia Cognitivo Conductual

(TCC/CBT) para ayudar a compensar mejor el impacto del acúfeno. La TCC busca cambios en el comportamiento y emociones, describiéndola como un conjunto de técnicas y herramientas que se complementan entre sí.

J. Gans expone un protocolo muy estandarizado que combina CBT y TRT llamado MBTSR.

Los resultados son muy satisfactorios y asegura no son dependientes de la intensidad de la

afectación del acúfeno.

Desde la perspectiva psicológica se considera que hay que desarrollar más métodos y

destaca la importancia de definir bien el tipo de acúfeno en el periodo de anamnesis y de

evaluación.

El resto de exposiciones acerca de TCC (p ej. RFF Cima) también aportan datos satisfactorios y remarcan la idea de utilizar protocolos estandarizados de tratamiento con gente especializada en TCC.

Perspectiva Farmacológica

Andreia Azevedo sugiere una revisión del resultado de los fármacos en los acúfenos y aporta

pruebas de mejora aunque sólo en casos severos de tinnitus. Muestra, a pesar de lo

mencionado, que hay estudios con diferentes resultados a los suyos. Lo achaca a la variabilidad

entre dosis y tiempos de implementación.

De momento no hay pastilla mágica que acabe con el tinnitus.

Resto de ponentes desde esta perspectiva no aportan novedades ni datos distintos a los de

Andreia Azevedo.

Terapia sonora

Todos los datos presentados acerca del impacto del Implante Coclear y/o del audífono (IC) en

el tinitus son satisfactorios: mejora el acúfeno, la calidad de vida, disminuye el stress,… En

cuanto al IC se observan mejorías también en pérdidas asimétricas totales.

Keunot Speaker considera que la terapia sonora es un tratamiento pero no una cura y aconseja

estas tres fases: Counselling, Sound Therapy y adaptación al acúfeno. La adaptación del

paciente “per se” puede ocurrir dependiendo de la actitud y la personalidad. A. Norena incide

en que la terapia sonora intenta, y de hecho lo consigue, mejorar los síntomas del acúfeno

pero recuerda asimismo que no actúa sobre el origen. Evidencia los cambios que se produce a nivel de la representación cortical tras un trabajo de terapia sonora y muestra cómo cambia la reestructuración de la corteza. Con tinnitus se produce una importante hiperactividad

neuronal y por tanto una hiperrepresentación del tinnnitus. Para contrarrestarlo, es necesario

aumentar la representación del resto de frecuencias adyacentes a la frecuencia del tinnitus lo

que reduce la sobrerrepresentación cortical del acúfeno. Se puede hacer con música, IC o

audífonos, remarca la utilización de la transposición frecuencial en aquellos casos con ZCM.

Por todo ello, considera más que imprescindible conocer la frecuencia del acúfeno del

paciente.

IC.Tyler refuerza las conclusiones acerca de la mejoría indiscutible del acúfeno tras terapia

sonora aportando más datos. La mejoría tras la activación del IC no aparece inmediatamente,

sino que mejora pasado unos minutos y puede resurgir de nuevo. Si resurge, se re-suprime el

acúfeno con el cambio de programación. Sin embargo, anota que a la larga puede volver a

aparecer.

Hay acuerdo en que se necesitan más estudios para mantener la reducción del acúfeno

durante más tiempo. Se insiste en la posibilidad de utilizar IC de cortos electrodos para todos

los pacientes con acúfenos con pérdidas moderadas.

Sueli A. Caporali, detalla la TWZ en los audífonos WIDEX con mucho interés por parte de los

asistentes, con preguntas incluso antes de la exposición en la sesión de posters. No detallo las características de TWZ por razones obvias.

Estudio Transcraneal Direct Current Stimulation (TDCS) VS Audifono

Se demuestra como los sujetos con audífono disminuyen claramente la percepción el

acúfeno. Con la TDCS por sí sola no hay resultados significativos. Este estudio generó dudas

entre los asistentes y fue preguntado por la forma del estudio y la fiabilidad. Al parecer, la

ayuda con audífono logra estos buenos resultados en menor periodo de tiempo si se aplica

también TDCS, pero se necesitan más estudios en este campo. (Shekhawat)

P. Jastreboof y M. Jastreboof

Considera el acúfeno como una misofonía pero referido a un ruido interno que activa

sensaciones negativas. Recuerda cómo las emociones pueden cambiar la recepción del sonido,

dependiendo de la relación emocional que tengamos con ese sonido debido a nuestra

experiencia (oir a alguien mientras mastica, el chirrido de la tiza contra la pizarra, el roce de un

dedo en un globo,…)

Tinnitus research Initiative 2013 Julio Sánchez

Considera que es más que importante detallar bien todos los aspectos particulares

relacionados con el acúfeno en la entrevista inicial.

Aunque no profundiza en la TRT (por lo que adjunto modelo neurofisiológico detallado) incide

en cómo ésta puede desactivar la percepción consciente del acúfeno. Extiende las bondades

de la TRT al tratamiento de la misofonía e hiperacusía remarcando que el trabajo con

hiperacúsicos no presenta tantas complicaciones como con misofónicos o en casos de tinitus,

ya que la hiperacusia es consecuencia física por lesión del oido, sin una carga límbica tan

fuerte como presentan la misofonía y el acúfeno.

M. Jastreboof, muestra trabajos realizados con adolescentes con misofonía, hiperausia y

tinnitus que han sido tratados con TRT con muy buenos resultados.

Conclusiones

Todas las presentaciones coinciden en la necesidad de realizar una anamnesis amplia y

detallada que arroje información acerca de cómo afecta el acufeno a la calidad de vida del

paciente. La evaluación, en toda su amplitud, no debe olvidar los aspectos psicoacústicos del

acufeno. El tratamiento más efectivo a día de hoy es una intervención multidisciplinar entre los

diversos campos afectados atacando la causa que lo originó y trabajando sobre le percepción y la afectación emocional del paciente para suprimir o habituar el problema. Se deben realizar

estudios más profundos para definir adecuadamente las múltiples etiologías del tinitus y

estudiar cómo afectan a cada individuo en particular, tanto objetivamente (neuroimagen)

como subjetivamente (escalas de percepción) para implementar un tratamiento más certero.